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徐道祥

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话题:一文详解电休克治疗-精神疾病的最重要的一种物理治疗

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徐道祥大夫

温州市第七人民医院

临床心理科

发表于:2019-12-20

1楼

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电休克治疗(以下简称“电休克”)是精神科最有效的治疗手段之一,但目前应用明显不足,很大程度上是因为“名声”不佳,以及人们对现代电休克技术缺乏了解。因为这些原因,很多患者错失这一可能改变其命运的治疗手段。

一项11月27日在线发表于Acta Psychiatr Scand. 的综述中,美国研究者结合新证据,对电休克的临床适应证、患者选择、当前的操作规范等进行了讨论,旨在提升人们对电休克治疗及其地位的了解。文章主要包括以下部分:温州市第七人民医院临床心理科徐道祥

一、电休克的使用现状

二、电休克的适应证

三、电休克作为一线治疗的指征

四、电休克在指南中的位置

五、电休克抗抑郁的疗效预测因素

六、电休克技术的发展

七、电休克的疗程及治疗频率

八、电休克的躯体风险及副作用

九、电休克巩固/维持治疗

概述

电休克仍是严重心境障碍及精神病性障碍患者的有效治疗手段,新出现的脑刺激技术及药物无一能达到电休克的疗效水平。然而由于种种原因,包括某些媒体的负面描绘,电休克的使用明显不足。事实上,从纯学术或临床的角度出发,电休克在严重难治性抑郁治疗中的使用应比现在多得多,并成为伴精神病性症状抑郁的一线治疗手段。

近年来,大量证据为电休克的安全性及耐受性提供了强有力的支持。例如,电休克治疗中的死亡率极低(2.1/100,000次治疗),使其成为全麻下最安全的治疗手段之一。使用新技术后,电休克的认知副作用也大大减轻,且很大程度上为一过性,可在治疗数天至数周内恢复。

一、使用现状

在美国,电休克在严重抑郁患者中的使用率不到1%,在荷兰不到2%,其他很多国家情况可能类似。北欧国家长期拥有将电休克作为标准治疗的传统,同时也有完善的人群登记数据加以记录。瑞士属于理念相对激进的国家(可参考对待安乐死的态度),居民生活标准很高,而电休克治疗仅在该国特定地区开展,在其他地区几近非法。意大利是发明电休克的国家,但具有讽刺意义的是,电休克如今在该国地位低下,只能委身于少数私立医疗机构。

电休克在亚洲应用较为广泛,其中印度和中国使用电休克治疗的患者数可能最多,但缺乏准确数据。

在美国,每年有8万至10万患者接受了电休克治疗,总次数约50万次。美国食品药物监督管理局(FDA)最终将电休克设备从高危重新分类为低危,此举可能对电休克的使用造成积极的影响,如通过确认电休克的安全性及有效性减轻污名化。

二、适应证

抑郁

重性抑郁发作,包括单相及双相抑郁,目前仍是大部分欧洲及美洲国家的电休克头号适应证。证据显示,电休克针对重性抑郁发作的疗效非常理想,治愈率常超过60%,有效率常超过70%。并且,存在精神病性症状或紧张症特征是电休克疗效尤佳的标志,下文将进一步探讨。

接受电休克治疗的抑郁患者中,绝大部分人的症状及残疾程度很重,且对多种药物及心理治疗反应不佳。有时患者的情况格外紧急,尤其是存在严重的自杀倾向,此时强烈推荐电休克治疗。

在很多国家,一些患者在接受多种、多轮抗抑郁药治疗后仍处于严重抑郁状态,患者不仅长期深感痛苦,自杀风险升高,从经济角度出发也不明智。美国开展的一项卫生经济学研究显示,相比于迟迟不使用电休克,两轮抗抑郁药治疗失败后即考虑电休克治疗对于患者而言更省钱。事实上,本篇综述最强烈的推荐之一即在于更早使用电休克。

躁狂

电休克不仅具有抗抑郁效应,还具有心境稳定效应,可用于治疗难治性躁狂,但通常用于那些药物联合治疗效果不佳的患者。由于躁狂对药物反应总体较好,因此使用电休克治疗躁狂的情况并不多。
然而有一种躁狂,即所谓的“谵妄性躁狂”,可能非常严重甚至致命,可视为电休克紧急治疗的指征。

精神分裂症

精神分裂症是全球范围内电休克最常见的适应证。如上所述,这一操作在亚洲最为常用,而导致这一医疗文化差异的原因仍不清楚。

电休克常用于治疗精神病性症状的急性恶化,且主要是阳性症状,对阴性症状作用相对有限。在美国,电休克一般用于那些存在突出情感或紧张症症状、既往电休克疗效良好及恶性综合征的精神分裂症患者。

一些新研究探讨了电休克作为增效治疗用于难治性精神分裂症患者的疗效,包括氯氮平治疗反应不佳者。然而,现有证据尚不足以支持将其作为标准治疗。还有人提出更早使用电休克治疗精神分裂症,甚至针对首发精神病患者使用电休克,但同样缺乏足够证据。

紧张症

无论由何种病因所致,紧张症对电休克治疗的反应通常均非常理想,包括症状高度典型或仅有部分症状的患者。针对这些患者,电休克可作为一线治疗,或在苯二氮䓬治疗无效后更多地加以使用。

考虑到很多患者紧张症的严重性,此时建议使用更强力的电休克治疗形式,如中高电量的双侧电休克。

其他

除此之外,电休克还可有效治疗其他一系列临床疾病或状态,例如:

▲ 帕金森病:电休克对帕金森病的核心运动症状及精神症状均有效,常用于治疗共病抑郁。为维持运动症状上的获益,有必要开展电休克维持治疗。

▲ 恶性综合征:常被视为紧张症的一个变种,少见且可能致命。此时电休克可作为一线或二线治疗。
▲ 癫痫持续状态:电休克可用于治疗严重的难治性癫痫状态,但治疗获益可能很短暂,取决于病因及潜在脑损伤的程度。此时,电休克常作为最后一搏。

▲ 孤独症自伤行为:越来越多的个案报告显示,电休克可用于治疗儿童及成年孤独症患者的严重自伤行为。此时同样需要电休克维持治疗。

▲ 强迫症:无论作为原发病还是抑郁的共病,电休克治疗均可能有效,但疗效不如抑郁可靠。对于难治性强迫症患者,在考虑开展创伤更大的治疗(如外科手术)前可考虑电休克治疗。由于强迫症是一种持续而非发作性的疾病,故急性期电休克治疗的获益也可能需要维持治疗加以巩固。

▲ 谵妄:在北欧国家,电休克一直用于治疗各种原因所致的药物难治性谵妄。过去,包括美国在内的其他国家也常使用电休克治疗谵妄,但如今已很少用。

▲ 妊娠及产后:当药物无效或安全性还不及电休克时,妊娠期各个阶段的严重抑郁都有使用电休克治疗的报告。严重产后抑郁或精神病也有使用。

三、电休克作为一线治疗的指征

对于某些病情急迫的抑郁或紧张症患者,躯体或精神状况需要得到快速及确切的改善,此时电休克可考虑作为初始一线治疗。具体而言,存在严重自杀倾向、激越、精神病性症状、紧张症,或躯体状况不断恶化的患者可将电休克作为一线治疗。

此外,若患者在既往抑郁发作中存在难治或药物反复不耐受的现象,既往使用电休克疗效理想,或患者个人倾向于使用电休克,此时电休克也可作为本次治疗的一线选择。

四、电休克在指南中的地位

首先,电休克不应作为心境障碍及精神病性障碍患者的最后选择,这一观点得到了全球五个顶级精神科学会,即APA、WFSBP、RCP、RANZCP、CANMAT的一致认同。然而另一方面,英国NICE指南则更倾向于将电休克作为其他治疗无效和/或情况紧急之下的选择。

大部分电休克及抑郁障碍指南中,电休克被视为生命受到威胁及需要快速起效的严重抑郁患者的一线治疗,而存在精神病性症状、紧张症、高自杀风险,和/或拒食水等常作为电休克治疗的指征。此外,大部分指南建议,既往电休克疗效良好及患者个人偏好也可作为电休克的一线治疗指征。针对心理和/或药物治疗无反应的患者,电休克可作为二线治疗。

电休克指南及双相障碍指南中,药物治疗躁狂无效后,电休克可作为二线治疗。精神分裂症情况类似,但NICE指南却不推荐使用电休克在精神分裂症治疗中的一般使用,即便指南发布当时已拥有高质量证据。

APA及RCP电休克指南,以及APA、RANZCP、CANMAT心境障碍指南中,电休克被推荐为严重紧张症的一线治疗。

五、电休克抗抑郁的疗效预测因素

两项meta分析对电休克抗抑郁疗效的预测因素进行了总结:患者年龄较大、存在精神病性症状、发作持续时间短可预测治疗转归良好。两项研究显示,高龄患者之所以对电休克治疗反应良好,很可能受到了精神运动性症状及精神病性症状的介导,而由于担心药物副作用而较早使用电休克也可能与之有关。老化相关的脑结构及分子学改变似乎不影响疗效。

一个传统观点认为,忧郁型(内源性)抑郁患者对电休克的反应尤其良好,但证据并不一致,可能与忧郁型/内源性定义的不一致有关。

很多医生认为,基线抑郁更严重时电休克疗效更好,但实际研究结果不一致。疾病严重度可能被混杂因素所干扰,如存在精神病性症状、忧郁特征或紧张症特征时,患者的抑郁往往更重,而这些因素可能都是电休克疗效理想的预测因素。目前尚无明确的理由认为,抑郁不太重时电休克疗效就不好,但由于证据有限及其他考虑,电休克仍主要用于那些严重的抑郁患者。

鉴于精神运动性症状对电休克治疗反应良好,紧张症症状作为电休克疗效良好的预测因素也在情理之中。

尽管争议尚存,但一般认为,“药物难治”的程度高,发作持续时间长,可降低电休克治疗的有效率。然而在现实中,电休克最常获得推荐的应用场景正是药物治疗效果不理想时。

同样需要了解的是,电休克针对双相抑郁的疗效与单相抑郁一样出色。此外,电休克还可以降低那些治疗反应良好的患者的自杀风险,但目前尚不清楚,存在自杀倾向对电休克的疗效有何影响。

机器学习技术有助于研发电休克疗效的预测模型。例如,Van Waarde基于背内侧前额叶皮质静息态网络功能磁共振研发了电休克转归预测模型,敏感性和特异性分别达到84%和85%。此外,海马亚区的某些特异性解剖学改变、抑郁关键脑区之间的高连接状态,以及谷氨酸/谷氨酸盐水平下降、血高香草酸水平升高、肿瘤坏死因子水平升高、S-100 B蛋白质水平降低等似乎均可预测电休克治疗有效。Pinna等指出,将临床及生物学预测因素相结合,或有助于更好地确定何时开展电休克治疗。

然而需要指出的是,这些预测因素在临床中的作用仍较为有限,因为电休克对大部分严重抑郁患者均可带来显著获益,即便患者并无明确的阳性预测因素。

六、电休克技术的发展

自八十年前电休克进入临床以来,其操作技术已经有了长足的进步,目前已较为精良。现代全麻技术及肌松药物的常规使用,极大地减少了严重肌肉骨骼并发症的发生风险,而持续给氧也减少了认知副作用。为了进一步改善疗效及减少副作用,研究者仍在探索更优的电极放置方式及刺激参数。

目前电休克最常用的电极放置方式有三种,即双颞(BT)、双额(BF)及右单侧(RUL)。目前仅有的一项直接比较三种放置方式的研究显示,三者针对抑郁症状的疗效相仿,而BT起效更快。近年来的两项meta分析也得到结论:BF、BT及RUL电休克的抗抑郁疗效相当,(高电量)RUL电休克与(中等电量)BT ECT疗效同样相当。

目前,大部分治疗方案推荐首先使用单侧电休克,若大约6次治疗后疗效不佳,则换用双侧电极放置。对于需要快速及确切疗效的严重患者,可以直接选择BT电休克。还有一些其他的电极放置方式,如“左前右颞”(LART)及“局部电发作治疗”(FEAST),目前应视为实验性手段。

方波短脉冲刺激是电休克技术的一大进步,有效减少了正弦波多余的能量。波宽越短、越接近神经元兴奋时值,刺激诱发发作的效率越高(如,惊厥阈更低)。波宽<0.5ms即超短脉冲(UB)电休克治疗的认知副作用更少,但抗抑郁疗效很可能也较差,进而需要更多的治疗次数。双侧电极放置下的超短脉冲电休克疗效仍有待明确,但目前UB电休克在全球范围内已得到了广泛的应用,成为标准操作。

上世纪八十年代发现,为了让诱导发作的抗抑郁疗效尽可能理想,需要使用远高于惊厥阈的电量。目前认为,双侧电极放置时电量应为惊厥阈的1.5-2.5倍,单侧电极放置时电量应为惊厥阈的至少5倍。由于惊厥阈随着年龄的增加而升高,所以刺激电量可基于患者年龄进行估测,单侧为双侧的两倍。为了更准确,惊厥阈也可在首次治疗时进行滴定。

一种长期存在的观点是,只要能诱发出成功的发作,电刺激的参数并不重要。在这一背景下,有关最佳刺激时长、脉冲频率及脉冲幅度的研究证据并不充分。一般建议长时间、低频率刺激,恒流800或900mA。

对于大约6次电休克后无效或疗效欠佳的患者,建议改变电极放置方式(从RUL到BT/BF)或增加刺激电量(如增加50%)。有研究者指出,随着波宽的增加,疗效(及副作用)呈增加的谱系,但如何调整相关参数设置仍不十分明确。一些脑电图指标,如发作时长、幅度、发作后抑制等。可作为发作是否充分的标志物,并指导日后治疗中的电量调节。

七、电休克的疗程及治疗频率

电休克疗程并无固定的次数要求,患者应治疗至症状缓解,或达到病情改善的平台期。个别情况下,由于认知副作用、恐惧麻醉、头痛或恶心等耐受性问题,电休克治疗需要中断或停止。

大部分情况下,一个电休克疗程包括6-12次治疗。一些患者需要的治疗次数更少,另有更少的患者需要超过12次治疗。精神分裂症患者所需要的治疗次数可能更多。

电休克的频率通常为一周两次或三次。一般认为,两种频率的最终治疗转归相当,但后者实现治愈的速度更快。某些病情急迫的患者可能需要每天治疗,直至症状改善。还有观点认为, RUL UB电休克由于认知耐受性更好,因而可以每天进行。

八、电休克的躯体风险及副作用

与其他医疗操作一样,电休克也存在一定的风险及副作用。电休克的躯体风险主要来自全麻,但如上所述,电休克可能是全麻之下最安全的治疗手段之一,死亡率极低。电休克的其他躯体并发症也非常罕见,但治疗过程中有可能发生心脏事件或气道管理方面的并发症。电休克一过性的、不严重的副作用包括头痛及肌肉疼痛,一般的镇痛药通常即可缓解。

电休克的认知副作用可分为四类,即治疗后即刻发生的意识模糊状态、注意及执行功能受损、顺行性遗忘、逆行性遗忘:

▲ 治疗后即刻发生的意识模糊状态与麻醉及发作均有关,一般持续数分钟,双侧电极放置时的持续时间超过右单侧放置时。可以将患者暂时安置于恢复区,直至定向力及行动能力完全恢复,整个过程通常需要30分钟左右。

▲ 注意及执行功能受损通常呈亚急性出现,电休克疗程结束后数天最突出,可在两周内恢复。

▲ 顺行性遗忘指患者难以记住新发生的事件,在电休克治疗过程中可能逐渐加重,并在疗程结束后一到两周内改善。康复期内,患者应避免驾驶、从事对认知要求高的工作及制定重要的生活或经济决策。

▲ 逆行性遗忘指患者失去过去的记忆,这一认知副作用往往是患者及医生最为担心的。一般而言,使用双侧电极放置及治疗次数更多时,逆行性遗忘也更重;近期尤其是电休克治疗期间发生的事件最容易被患者遗忘,而数月甚至数年前的记忆也可能暂时失去。大部分患者的逆行性遗忘可在数周内大幅改善,但某些特定的记忆可能恢复更慢,也可能最终未能恢复。
若干项综述及meta分析得到结论:电休克的绝大部分认知副作用是一过性的,通常可在数天内改善,年轻人及老年患者均是如此。需要指出的是,认知副作用严重程度的个体差异很大,从可忽略不计到足以中断电休克治疗。电休克治疗后的数月内,绝大部分患者均不再存在认知副作用,但个体差异同样很显著。严重的、持续存在的记忆损害很难通过客观指标加以评估,而电休克知情同意书应将显著而持续的逆行性遗忘纳入在内。
然而,对于绝大部分接受电休克治疗的患者而言,认知副作用只是暂时性的困扰,相比于电休克可能救命的治疗获益而言并不突出。并且,抑郁本身即可在基线导致显著的认知功能损害,甚至达到假性痴呆的程度,而这一现象在电休克治疗后也可得到缓解。

九、电休克巩固/维持治疗

电休克可有效治疗当前心境障碍发作及精神病性障碍的急性期症状,但并不能治疗潜在疾病。这一事实被篡改为所谓的“只有短期疗效”,这是一种带有偏见的说法。反观其他科室,青霉素治疗肺炎,以及心内科的血管成形术,疗效也只能持续一段时间,但却没有被表述为“只有短期疗效”。

相比于治疗本身,电休克疗效获益的持续时间更主要地取决于心境障碍潜在的周期频率。无论如何,由于疾病本身易复发,电休克治疗后的复发预防非常重要。

所有经电休克治疗获得治愈的患者均需要巩固及维持治疗,一般为抗抑郁药或联用精神药物。针对部分患者,推荐使用电休克巩固或维持治疗,其中“巩固”和“维持”属于主观划分:治愈6个月之内开展的电休克治疗被称为“巩固治疗”,6个月之后者被称为“维持治疗”。

相比于过去,逐渐“减停”电休克并接受电休克巩固及维持治疗的患者比例有所升高。首先,急性期电休克治疗频率从每周2-3次减至每周1次,持续数周。一般认为此举有助于降低复发风险,其机制可能在于为易复发期保驾护航。PRIDE研究中,频率约为每周1次、共4次的电休克巩固治疗降低了患者的复发风险。有研究者指出,对于从每周3次电休克治疗中治愈的患者,电休克减停方案可以为每周3次→每周2次→每周1次,持续2周→10天后治疗1次→2周后再治疗1次。

电休克巩固及维持治疗通常用于既往多次、严重发作,药物维持治疗效果欠佳的患者。后续电休克治疗尚无标准方案,其强度及持续时间一般基于患者的具体需要而定,包括既往发作次数及严重度,以及避免未来发作的迫切程度。

一般而言,电休克巩固/维持治疗的电极放置及刺激电量与急性期相同。然而,也有研究者指出,考虑到后续治疗频率低于急性期,可考虑使用更强力的电休克形式,如双侧电极放置及更高的刺激电量。

电休克维持治疗可长期使用甚至持续终生。治疗间隔可进一步延长,只要判断其具有保护效应即可,但一般不超过2-3个月一次。大部分患者最终每3-8周治疗一次。然而,也有一些患者需要更长时间的高频率(如每周一次)电休克治疗,以维持病情平稳。应定期评估患者接受电休克治疗的风险及收益,一般每6-12个月回顾一次。

结语

电休克仍是严重心境障碍及精神病性障碍患者的重要治疗手段;然而,由于污名化及人们缺乏对现代电休克技术的了解,其应用仍明显不足。电休克在难治性抑郁、精神分裂症及躁狂的治疗中有一席之地;针对需要快速起效的重症患者,电休克应作为一线治疗手段。电休克治疗抑郁有效的预测因素包括发作时间短、患者年龄大、存在精神病性症状等,也可能包括内源性特征及基线抑郁更严重等。
现代电休克技术的发展,包括右单侧电极放置及超短脉冲刺激,极大地改善了电休克的耐受性。在其他脑刺激技术达到电休克的疗效、安全性及耐受性水平之前,电休克仍是现代精神科治疗的重要组成部分。
文献索引:Kellner CH, Obbels J, Sienaert P. When to Consider Electroconvulsive Therapy (ECT). Acta Psychiatr Scand. 2019 Nov 27. doi: 10.1111/acps.13134. [Epub ahead of print]

(本文来源“医脉通”。未经授权不得转载)

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